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必須お名前
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必須フリガナ
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必須お名前
（パスポート表記のローマ字）
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■有効なパスポートをお持ちの方
パスポート記載通りのローマ字スペルをご入力ください。
有効期間終了日をご確認ください。
留学先入国時に6ヵ月以上のパスポート残存有効期間となる様に更新をお願いします。
■有効なパスポートをお持ちでない方
申請予定のローマ字スペルをご入力ください。
ローマ字スペルについての確認・質問は最寄りのパスポートセンターへお願いします。
ご入力いただいたローマ字スペルとパスポート申請時のスペルが異なった場合は、直ちに弊社までご連絡ください。
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必須性別
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必須生年月日
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年
月
日
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必須ご職業
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必須国籍 |
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必須出生国
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必須ご住所
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携帯番号
（留学されるご本人様）
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必須所属校舎（スクール）
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NOVAホールディングスが展開する英会話スクール・学習塾に通学されている方はお選びください。
通学されていない方は「該当なし」をお選びください。
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所属校舎（スクール）名
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必須お名前（緊急連絡先）
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必須フリガナ（緊急連絡先）
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必須携帯電話番号【連絡優先①】
（緊急連絡先）
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携帯電話番号【連絡優先②】
（緊急連絡先）
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必須メールアドレス（緊急連絡先）
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必須メールアドレス（緊急連絡先）確認
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必須参加コース
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必須発着場所
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必須参加日程・期間
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必須出発希望日
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「現在」ケガ、病気、精神疾患等で治療・投薬を受けていますか？
または医師から治療・投薬・精密検査・定期的な診察のいずれかをすすめられていますか？
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出発時に完治される見込みがある場合も現在の症状として入力ください
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「過去」に ケガ、病気、精神疾患等で治療・投薬を受けていたことはありますか？
または医師から治療・投薬・精密検査・定期的な診察のいずれかをすすめられたことはありますか？
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病気やアレルギーのため食べれない食材はありますか？
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好き嫌いではなく「病気やアレルギー」のため食べれない食材があれば入力ください。
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必須病気やアレルギーのため航空会社へ機内食の特別リクエストをする必要はありますか？
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動物アレルギーはありますか？
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該当のある場合は詳細（イヌ、ネコ等）を入力ください。また、アレルギー症状の程度もお知らせください。
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必須語学レベル
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※自己申告で構いません
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語学レベル
（スコアをお持ちの方は入力ください）
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NOVAスコア、Gabaのレベル、 英検、TOEIC等のスコアをお待ち方は詳細を入力ください
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その他
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